El futuro de la diálisis va encaminado hacia las nuevas técnicas convectivas y la individualización del tratamiento
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La diálisis en nuestro país ha evolucionado mucho y goza de una excelente salud pero todavía hay mucho que mejorar en algunos aspectos. La Sociedad Española de Nefrología apuesta por que un buen tratamiento de diálisis tiene que procurar necesariamente una buena calidad de vida, con mínima repercusión durante el tratamiento y fuera de él.
En la actualidad está en marcha un estudio mundial para valorar y comparar indicadores de calidad y permitir incidir en los indicadores de alarma, llamado DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) que estudia los indicadores de calidad en USA, Japón, Alemania, Francia, Inglaterra, Italia y España. El estudio "permite apreciar que España tiene un excelente nivel de diálisis, superando a países como Inglaterra, Alemania e incluso USA. Esto es un excelente indicador del nivel científico de nuestros profesionales", señala el Dr. Juan García-Valdecasas Valverde, facultativo especialista del Área de Nefrología y responsable hospitalario del Proceso Asistencial de la insuficiencia renal, diálisis y trasplante del Hospital Universitario San Cecilio de Granada y presidente de la Sociedad Andaluza de Nefrología.
Hemodiálisis y diálisis peritoneal
Los nefrólogos utilizan básicamente dos técnicas de diálisis: la hemodiálisis y la diálisis peritoneal. La hemodiálisis consiste en hacer pasar a la sangre por un dializador en cuyo interior existe una membrana semipermeable. Esta membrana separa a la sangre de un líquido llamado líquido de diálisis, que es muy parecido al suero sanguíneo, en cuyo interior existen sales como el sodio, potasio, calcio, magnesio, bicarbonato, glucosa, etc. en concentración "ideal". La sangre al pasar por el dializador, cede al líquido de diálisis las impurezas acumuladas en la sangre como consecuencia de que los riñones no funcionan (urea, creatinina, fosfatos, ácidos orgánicos, etc.) y equilibra el contenido de las otras sales (normalizan el sodio, potasio, etc. acumulados por la comida). De igual manera, aplicando presiones hidrostáticas al líquido de diálisis, se consigue extraer el agua acumulada en el organismo. Esta es la llamada hemodiálisis clásica, hemodiálisis difusiva, ya que las moléculas pasan por la membrana semipermeable por difusión, a través de una diferencia de concentración.
Por otro lado, la diálisis peritoneal es una técnica de diálisis en donde la membrana que pone en contacto a la sangre con el liquido de diálisis es la membrana peritoneal. Esta membrana, al ser muy permeable y totalmente fisiológica permite una excelente calidad de tratamiento. Pero la posibilidad de infección desarrollando una peritonitis y la fibrosis de esta membrana, limitan su utilización.
Otra modalidad de la diálisis es la llamada hemofiltración. En este caso, no se hace pasar ningún líquido de diálisis por el dializador y se somete a una presión hidrostática a la sangre. Consecuencia de ello, es que la sangre elimina agua a través del dializador, y este agua transporta las sustancias que tiene disueltas. "Es la llamada diálisis convectiva. Realmente este tipo de diálisis es la más fisiológica, e imita plenamente a lo que hace el riñón humano", explica el Dr. García-Valdecasas. Ahora bien, no olvidemos que en el riñón humano el filtrado renal es de 100 mililitros por minuto, y que 1 día tiene 1.440 minutos, lo que equivale a un filtrado renal de 144.000 mililitros al día, o sea, 144 litros de orina primitiva. El riñón, además dispone de unos mecanismos muy complejos y precisos que permiten reabsorber 142 litros de agua y las sales que precisa, eliminando solo 2 litros de orina con las sales y las impurezas que sobran. En la técnica de la hemofiltración, es necesario restituir al paciente todo el agua que sale por el dializador, y las sales correspondientes. "Comprendemos por tanto que es una técnica muy costosa y no aplicable de forma rutinaria", concluye el nefrólogo.
Con la finalidad de abaratar este gasto, se ideó la hemodiafiltración, técnica que acopla la hemodiálisis y la hemofiltración, con resultados excelentes. El verdadero avance en este aspecto, lo ha constituido la "hemodiafiltración con sustitución simultánea del propio líquido de diálisis", también llamada "hemodiafiltración on-line". En 1994 se dializó con éxito el primer paciente español y primer europeo con hemodiafiltración on-line con agua ultrapura, gracias al apoyo económico de la empresa alemana Fresenius Medical Care, lo que está cambiando el panorama de la diálisis en el mundo. Entre sus ventajas, hay que señalar que minimiza la sintomatología intradiálisis y mejora la calidad de vida de los pacientes.
Prevención de las enfermedades renales
Todas las enfermedades que afectan a los riñones pueden llevar a la situación de insuficiencia renal y necesitar diálisis. Pero de todas las ellas destacan dos por su elevada prevalencia en nuestra sociedad: la diabetes y la hipertensión. Prácticamente de cada 4 pacientes que inician tratamiento con diálisis, 2 de ellos son diabéticos, 1 ha tenido hipertensión arterial esencial como origen de su enfermedad renal; el cuarto paciente tiene una enfermedad renal propiamente dicha.
Se sabe que el máximo de función renal se alcanza en la década de los 30 años, y que a partir de este momento se inicia un deterioro orgánico que se traduce en la pérdida de un 1% de función renal por cada año. Existen por lo tanto factores modificables (como la hipertensión arterial, la diabetes, la elevación de colesterol, etc.) y factores no modificables (como la edad). "Nuestra obligación es combatir los factores que podemos y debemos modificar. Sobre los no modificables hay que dejar a los científicos que nos indiquen cómo podremos actuar sobre ellos (antioxidantes, etc.)", explica el Dr. García- Valdecasas.
Pacientes dializados/trasplantados
Cualquier paciente que presente insuficiencia renal terminal, lo que los nefrólogos llaman grado V ó estadio V de insuficiencia renal, son susceptibles de tratamiento. No existen límites de edad ni contraindicaciones absolutas: es el propio paciente quien puede y debe decidir sobre su futuro.
Según explican desde la Sociedad Española de Nefrología (SEN), el encontrarse en este grado V no significa que el paciente no orine nada, todo lo contrario. Esto confunde a muchos pacientes, que no comprenden cómo se les habla de la indicación de diálisis cuando ellos todavía disponen de una diuresis amplia, incluso de 3-4 litros diarios. La explicación es sencilla: el paciente orina un agua prácticamente sin sustancias de deshecho, sin apenas urea, ácidos orgánicos, etc. Estas sustancias quedan acumuladas en la sangre, y deterioran gravemente el organismo. La pérdida de la función total, es decir la pérdida de la capacidad de eliminar agua, llega con el tiempo, pero generalmente ya el paciente se encuentra en diálisis desde meses antes.
La enfermedad originaria de la insuficiencia renal sigue su curso y termina con la producción de orina, y sigue su curso deteriorando otros órganos (la diabetes afecta a los vasos sanguíneos, a la visión, al corazón, al sistema nervioso autónomo, etc., y que la hipertensión arterial afecta también prácticamente a esos mismos órganos, por lo que además de tratar al paciente con la diálisis se tiene que seguir tratando la enfermedad originaria de todo).
Al mismo tiempo, todo enfermo renal en grado V de insuficiencia renal es susceptible de ser trasplantado, siempre que no existan limitaciones quirúrgicas (principalmente el deterioro vascular avanzado con arteriosclerosis grave, que impide la cirugía) o limitaciones inmunológicas (pacientes hiperinmunizados que rechazan el órgano trasplantado, y por lo tanto no se beneficiarían del trasplante), aunque en este último caso existen técnicas de aféresis (tratamiento parecido a la diálisis) que en algunos casos pueden hacer posible el evitar el rechazo. "Realmente las técnicas de diálisis deben de ser interpretadas como tratamiento intermedio, hasta que el paciente se trasplanta", aclara el Dr. García-Valdecasas.
El futuro de la diálisis
Es importante no olvidar que los riñones están trabajando las 24 horas del día todos los días del año. Por otra parte, la diálisis solo se actúa durante un tiempo determinado (4-5 horas según necesidades del paciente) tres veces a la semana (excepto con la diálisis peritoneal que actúa todos los días, de ahí su mayor eficacia).
Las técnicas que utilizan el movimiento convectivo de las moléculas que hay que eliminar (como las técnicas de hemodiafiltración on-line) son mas completas y aportan mejor calidad de vida que las técnicas difusivas clásicas, por lo que el futuro es la implantación y mejora de estas técnicas convectivas.
De todas maneras, el dilema está ahora sobre si la diálisis debe ser larga o diaria o ambas. Por un lado, los estudios que se realizan sobre diálisis de larga duración (8-10 horas) o diálisis todos los días, notifican que desaparecen la mayoría de las complicaciones habituales de los pacientes, corrigen perfectamente la hipertensión arterial, las complicaciones neurovegetativas, etc. Por el contrario, el enfermo demanda si fuera posible no estar enfermo, estar en diálisis no solo 4 horas 3 veces en semana, sino incluso menos horas y si es posible menos veces. Para compaginar ambas situaciones hay que individualizar, y no tratar a todo el mundo por igual. Posiblemente algunos pacientes prefieran estar lo más perfectos posibles sin importarles el tiempo de tratamiento, y otros pacientes prefieran más libertad.
Por tanto, el futuro va dirigido hacía técnicas convectivas e individualización del tratamiento. Y esto sin hablar de la posibilidad de realizar la hemodiálisis en casa, lo que goza de poco atractivo en el momento actual. "Pero quizás lo suyo sea estar dializándose en su propia casa mientras está en zapatillas oyendo el telediario y viendo la película en casa, incluso con anuncios, para que el tratamiento y la película acaben al mismo tiempo...", finalizada el Presidente de la Sociedad Andaluza de Nefrología.
